Utánkövetés férfiaknak

Alkalmazási státusza(Kötelező)

alkalmazott

munkanélküli

nyugdíjas

egyéb:

Egyéb alkalmazási státusz:(Kötelező)

Van idegrendszeri betegsége?(Kötelező)

Van

Nincs

Van-e egyéb betegsége, pl: szív, emésztőszervi, légzőszervi, mozgásszervi, magas vérnyomás, egyéb?

1. betegség:

2. betegség:

3. betegség:

4. betegség:

5. betegség:

6. betegség:

7. betegség:

8. betegség:

9. betegség:

Kérjük írja le milyen gyógyszereket szed!

Gyógyszer

Dózis

(ha nem tudja, húzza ki: - )

Gyakoriság

(pl. 2x1 - napi kétszer 1 db)

Kezdés dátuma (év)

Kezdés dátuma (hónap)

Ad még hozzá gyógyszert?

igen

Gyógyszer

Dózis

(ha nem tudja, húzza ki: - )

Gyakoriság

(pl. 2x1 - napi kétszer 1 db)

Kezdés dátuma (év)

Kezdés dátuma (hónap)

Ad még hozzá gyógyszert?

igen

Gyógyszer

Dózis

(ha nem tudja, húzza ki: - )

Gyakoriság

(pl. 2x1 - napi kétszer 1 db)

Kezdés dátuma (év)

Kezdés dátuma (hónap)

Ad még hozzá gyógyszert?

igen

Gyógyszer

Dózis

(ha nem tudja, húzza ki: - )

Gyakoriság

(pl. 2x1 - napi kétszer 1 db)

Kezdés dátuma (év)

Kezdés dátuma (hónap)

Ad még hozzá gyógyszert?

igen

Gyógyszer

Dózis

(ha nem tudja, húzza ki: - )

Gyakoriság

(pl. 2x1 - napi kétszer 1 db)

Kezdés dátuma (év)

Kezdés dátuma (hónap)

Ad még hozzá gyógyszert?

igen

Gyógyszer

Dózis

(ha nem tudja, húzza ki: - )

Gyakoriság

(pl. 2x1 - napi kétszer 1 db)

Kezdés dátuma (év)

Kezdés dátuma (hónap)

Ad még hozzá gyógyszert?

igen

Gyógyszer

Dózis

(ha nem tudja, húzza ki: - )

Gyakoriság

(pl. 2x1 - napi kétszer 1 db)

Kezdés dátuma (év)

Kezdés dátuma (hónap)

Ad még hozzá gyógyszert?

igen

Gyógyszer

Dózis

(ha nem tudja, húzza ki: - )

Gyakoriság

(pl. 2x1 - napi kétszer 1 db)

Kezdés dátuma (év)

Kezdés dátuma (hónap)

Ad még hozzá gyógyszert?

igen

Gyógyszer

Dózis

(ha nem tudja, húzza ki: - )

Gyakoriság

(pl. 2x1 - napi kétszer 1 db)

Kezdés dátuma (év)

Kezdés dátuma (hónap)

Ad még hozzá gyógyszert?

igen

Gyógyszer

Dózis

(ha nem tudja, húzza ki: - )

Gyakoriság

(pl. 2x1 - napi kétszer 1 db)

Kezdés dátuma (év)

Kezdés dátuma (hónap)

Ad még hozzá gyógyszert?

igen

Gyógyszer

Dózis

(ha nem tudja, húzza ki: - )

Gyakoriság

(pl. 2x1 - napi kétszer 1 db)

Kezdés dátuma (év)

Kezdés dátuma (hónap)

Ad még hozzá gyógyszert?

igen

Gyógyszer

Dózis

(ha nem tudja, húzza ki: - )

Gyakoriság

(pl. 2x1 - napi kétszer 1 db)

Kezdés dátuma (év)

Kezdés dátuma (hónap)

Ad még hozzá gyógyszert?

igen

Gyógyszer

Dózis

(ha nem tudja, húzza ki: - )

Gyakoriság

(pl. 2x1 - napi kétszer 1 db)

Kezdés dátuma (év)

Kezdés dátuma (hónap)

Ad még hozzá gyógyszert?

igen

Gyógyszer

Dózis

(ha nem tudja, húzza ki: - )

Gyakoriság

(pl. 2x1 - napi kétszer 1 db)

Kezdés dátuma (év)

Kezdés dátuma (hónap)

Ad még hozzá gyógyszert?

igen

Gyógyszer

Dózis

(ha nem tudja, húzza ki: - )

Gyakoriság

(pl. 2x1 - napi kétszer 1 db)

Kezdés dátuma (év)

Kezdés dátuma (hónap)

Átesett-e korábban kasztrációs műtéten?(Kötelező)

Igen

Nem

A most következő kérdőív csoportosított állításokat tartalmaz. Kérem, gondosan olvasson át minden egyes állításcsoportot! Válassza ki a csoport állításai közül azt az egyet, amely a legjobban leírja az Ön érzését az elmúlt héttől egészen a mai napig. Ha az adott csoportból több állítást is választana, akkor valamennyit jelölje be. Kérem, olvassa el valamennyi állítást az adott csoporton belül, mielőtt választ.

1. állítás(Kötelező)

Nem vagyok szomorú

Szomorú vagy nyomott vagyok

Mindig szomorú vagyok és nem tudok kikeveredni belőle

Annyira szomorú és boldogtalan vagyok, hogy nem bírom tovább

2. állítás(Kötelező)

Nem félek különösebben a jövőt illetően

Félek a jövőtől

Úgy érzem, semmit sem várhatok a jövőtől

Úgy látom, hogy a jövőm reménytelen és a helyzetem nem fog javulni

3. állítás(Kötelező)

Nem érzem, hogy kudarcot vallottam

Úgy érzem, több kudarc ér, mint másokat

Visszatekintve életemre kudarcok sorát látom

Úgy érzem, mint ember teljesen kudarcot vallottam

4. állítás(Kötelező)

A dolgaim ugyanolyan megelégedéssel töltenek el, mint máskor

A dolgaimmal nem vagyok úgy megelégedve, mint máskor

Valójában többé semmi sem okoz elégedettséget nekem

Mindennel elégedetlen vagy közömbös vagyok

5. állítás(Kötelező)

Nem hibáztatom magam különösebben

Gyakran hibáztatom magam

Majdnem mindig hibáztatom magam valami miatt

Állandóan hibáztatom magam

6. állítás(Kötelező)

Nem érzem magam különösebben hibásnak

Úgy érzem, lehet, hogy rászolgáltam valami büntetésre

Úgy érzem, hogy rászolgáltam a büntetésre

Azt akarom, hogy megbüntessenek

7. állítás(Kötelező)

Nem csalódtam magamban

Csalódtam magamban

Nem szeretem magam

Gyűlölöm magam

8. állítás(Kötelező)

Nem érzem, hogy rosszabb lennék, mint bárki más

Gyengeségeim és hibáim miatt nagyon bírálom magam

Mindig vádolom magam a hibáim miatt

Minden rosszért, ami bekövetkezett, vádolom magam

9. állítás(Kötelező)

Eszembe sem jut, hogy magamnak ártsak, vagy magam ellen tegyek valamit

Van öngyilkossági gondolatom, de nem tudnám megtenni

Szeretném megölni magam

Megölném magam, ha tudnám

10. állítás(Kötelező)

Nem sírok többet, mint szoktam

Mostanában többet sírok, mint szoktam

Mostanában mindig sírok

Valaha tudtam sírni, most még ha akarnék sem tudok

11. állítás(Kötelező)

Nem vagyok ingerlékenyebb, mint máskor

Könnyebben leszek ingerült vagy haragos, mint korábban

Mostanában állandóan ingerült vagyok

Már nem izgatnak fel olyan dolgok, amik korábban ingerültté tettek

12. állítás(Kötelező)

Az emberek iránti érdeklődésem nem csökkent

Kevésbé érdekelnek az emberek most, mint azelőtt

Jelentősen csökkent mások iránti érdeklődésem

Minden érdeklődésemet elvesztettem mások iránt

13. állítás(Kötelező)

Éppen olyan jól döntök, mint korábban

Mostanában elhalasztom a döntéseimet

A korábbiakhoz képest igen nehezen döntök

Semmiben nem tudok dönteni többé

14. állítás(Kötelező)

Nem érzem, hogy rosszabbul nézek ki, mint azelőtt

Félek, hogy öregnek és csúnyának látszom

Úgy érzem, hogy hátrányomra változtam és kevésbé vagyok vonzó

Azt hiszem, hogy csúnya vagyok

15. állítás(Kötelező)

Éppen olyan jól tudok dolgozni, mint máskor

Külön erőfeszítésbe kerül, hogy valami munkába belefogjak

Nagy erőfeszítésre van szükségem ahhoz, hogy megcsináljak valamit is

Semmi munkát nem vagyok képes ellátni

16. állítás(Kötelező)

Ugyanolyan jól tudok aludni, mint általában

Nem alszom olyan jól, mint azelőtt

A szokottnál 2-3 órával korábban ébredek és nehezen tudok újra elaludni

Több órával korábban ébredek, mint szoktam és nem tudok újra elaludni

17. állítás(Kötelező)

Nem fáradok el jobban, mint azelőtt

Hamarabb elfáradok, mint azelőtt

Majdnem minden elfáraszt, amit csinálok

Túlságosan fáradt vagyok, hogy bármit is csináljak

18. állítás(Kötelező)

Az étvágyam nem rosszabb, ill. jobb, mint korábban

Romlott az étvágyam

Mostanában az étvágyam sokkal rosszabb

Egyáltalán nincs étvágyam

19. állítás(Kötelező)

Semmivel sem vesztettem többet a súlyomból, mint máskor

Az utóbbi 2 hónapban többet vesztettem, mint 2 kg

Az utóbbi 2 hónapban többet vesztettem, mint 5 kg

Az utóbbi 2 hónapban többet vesztettem, mint 8 kg

Kevesebb evéssel tudatosan igyekszem lefogyni.(Kötelező)

igen

nem

Testsúly (kg)(Kötelező)

Testmagasság (cm)(Kötelező)

20. állítás(Kötelező)

Nem foglalkozom többet egészségi állapotommal, mint azelőtt

Aggódom olyan testi problémák miatt, mint fájdalmak, vagy gyomorpanasz

Nagyon aggódom testi panaszaim miatt és nehéz másra is gondolnom

Annyira aggódom a testi panaszok miatt, hogy másra nem tudok gondolni

21. állítás(Kötelező)

Nem vettem észre lényeges változást szexuális érdeklődésemben

A szokottnál kevésbé érdeklődöm a szex iránt

Mostanában jóval kevésbé érdeklődöm a sex iránt

Teljesen elvesztettem a szex iránti érdeklődésemet

Néhány olyan megállapítást olvashat az alábbiakban, amelyekkel az emberek önmagukat szokták jellemzi. Figyelmesen olvassa el valamennyit és jelölje meg a válaszok közül a megfelelőt attól függően, hogy ebben a pillanatban,
ÉPPEN MOST HOGYAN ÉRZI MAGÁT.
Nincsenek helyes vagy helytelen válaszok. Ne gondolkozzon túl sokat, hanem a jelenlegi érzéseit legjobban kifejező választ jelölje meg.

1. Nyugodtnak érzem magam.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

2. Biztonságban érzem magam.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

3. Feszültnek érzem magam.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

4. Valami bánt.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

5. Gondtalannak érzem magam.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

6. Zaklatott vagyok.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

7. Aggódom, hogy bajba keveredem.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

8. Kipihentnek érzem magam.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

9. Szorongok.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

10. Kellemesen érzem magam.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

11. Elég önbizalmat érzek magamban.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

12. Ideges vagyok.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

13. Nyugtalannak érzem magam.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

14. Fel vagyok húzva.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

15. Minden feszültségtől mentes vagyok.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

16. Elégedett vagyok.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

17. Aggódom.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

18. Túlzottan izgatott és feldúlt vagyok.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

19. Vidám vagyok.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

20. Jól érzem magam.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

Néhány olyan megállapítást olvashat az alábbiakban, amelyekkel az emberek önmagukat szokták jellemzi. Figyelmesen olvassa el valamennyit és jelölje meg a válaszok közül a megfelelőt attól függően, hogy
ÁLTALÁBAN HOGYAN ÉRZI MAGÁT.
Nincsenek helyes vagy helytelen válaszok. Ne gondolkozzon túl sokat, hanem a jelenlegi érzéseit legjobban kifejező választ jelölje meg.

21. Jól érzem magam.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

22. Gyorsan elfáradok.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

23. A sírás ellen küszködnöm kell.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

24. A szerencse engem elkerül.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

25. Sokszor hátrányos helyzetbe kerülök, mert nem tudom elég gyorsan elhatározni magam.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

26. Kipihentnek érzem magam.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

27. Nyugodt, megfontolt és tettrekész vagyok.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

28. Úgy érzem, hogy annyi megoldatlan problémám van, hogy nem tudok úrrá lenni rajtuk.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

29. A semmiségeket is túlzottan a szívemre veszem.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

30. Boldog vagyok.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

31. Hajlamos vagyok túlságosan komolyan venni a dolgokat.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

32. Kevés az önbizalmam.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

33. Biztonságban érzem magam.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

34. A kritikus helyzeteket szívesen elkerülöm.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

35. Csüggedtnek érzem magam.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

36. Elégedett vagyok.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

37. Lényegtelen dogok is sokáig foglalkoztatnak és nem hagynak nyugodni.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

38. A csalódások annyira megviselnek, hogy nem tudom a fejemből kiverni őket.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

39. Kiegyensúlyozott vagyok.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

40. Feszült lelkiállapotba jutok és izgatott leszek, ha az utóbbi időszak gondjaira, bajaira gondolok.(Kötelező)

soha

néha

gyakran

mindig

A következőkben a kognitív funkciókat felmérő teszt kitöltése következik. A teszt kitöltéséhez a regisztrációhoz használt e-mail címre egy linket küldünk (munkanapokon 9 és 17 óra között), amin keresztül elérhető lesz a tesztfelület. A teszt kitöltése kb. 70 percet vesz igénybe, de ha szükséges, a kitöltés az egyes feladatok között megszakítható, később folytatható.